top of page
  • Yazarın fotoğrafı: Dr. Öğr. Üyesi Turhan Şalva
    Dr. Öğr. Üyesi Turhan Şalva
  • 6 Eyl 2022
  • 3 dakikada okunur

Güncelleme tarihi: 17 Eyl 2022

Şiddet; bir toplumun eğitim, iletişim becerileri, gelir düzeyi, insani ve ahlaki değerleri ile yönetim biçimi ve hukuk sistemiyle doğrudan ilişkili bir sorundur. Bu sorunlardan bir veya birkaçının varlığı farklı boyutlarda ve türlerde şiddetin yaşanmasına neden olur. Tümünün bir arada olması ise çözümü giderek zorlaşan boyut ve türlerde şiddetle karşılaşmamızı sağlar. Şiddete yol açan unsurların her birini bu yazıda geniş olarak ele almamız imkânsız olsa da eğitim düzeyinin, temel sorunların çözümü için uzun yıllar sonrasını hedefleyerek derhal müdahale edilmesi çok önemlidir. Sağlık çalışanlarına yönelik şiddet üzerinden değerlendirme yaparsak, şiddetin taraflarını sağlık çalışanları ve hasta/hasta yakınları olarak tanımlayabiliriz.


Öncelikle şiddet olayında, şiddeti uygulayan ve şiddete maruz kalan tarafların niteliklerine kısaca göz atmak faydalı olacaktır. Hekimler, hasta ile en fazla iletişim kuran sağlık çalışanları arasındadır. Ayrıca yetkinlik ve sorumluluk açısından da en çok şiddete sebep gösterilen meslek grubudur. Hemşire, acil tıp teknisyeni vb. diğer sağlık meslek mensupları da etki altındadır. Yine sağlık yöneticileri, ambulans çalışanları ve şoförleri vb. bir şekilde şiddete maruz kalabilmektedir.


Şiddete maruz kalan tarafta hekim olmak nasıl bir şey kısaca bakalım. Başarılı ve istikbal vaad eden çocuklar ve aileleri çok prestijli ve kutsal olarak gördükleri bu mesleği kendilerine hedef olarak belirleyerek çok uzun ve yorucu bir yolculuğa başlarlar. Başarı için gerekli eğitim hayatına ait disiplinle yaşıtları ile aynı şartlarda büyümeden çocukluklarını, ergenlik ve gençlik dönemlerini çok yorucu ve stresli şekilde geçirirler. Elde ettikleri başarı aşaması hayatlarının hiçbir döneminde ulaşılması gereken nihai bir hedef olmaz. İlköğretim, lise, üniversite, uzmanlık, yan dal uzmanlık, üst uzmanlıklar, akademik çalışmalar ve unvanlar yaşam boyu hedefleri olur. Çoğu hekim, kamu hizmeti olan sağlık hizmetlerinde görevlerini yerine getirirken belki de bir sonraki hedeflerine gece gündüz çalışmaya devam ederler. Gün boyu çalışıp mesai bitiminde nöbete giren, sabah nöbet bitiminde yine mesaiye devam eden asistanlıkla başlayan mesleki sürecin bir döneminde ertesi sabah yine mesai ve nöbete gelmek de var. Üstelik ekonomik karşılığını alamadıkları insan üstü bir çaba harcayarak. Bir hekimin eğitim hayatının ortalama 18–30 yıl arasında değiştiğini söyleyebiliriz. Uzun süren eğitim hayatı sayesinde hekimlik becerisi yanında çoğu hekimin farklı alanlarda becerileri gelişmiştir. Entelektüel insanlar olarak yaşamlarını sürdürürler. Hani derler ya “Tıp Fakültesi’nden sadece hekim değil her türlü becerisi gelişmiş insanlar çıkar“ diye. Bu yorucu tempoda onların da dayanma sınırlarının zorlanmış olabileceğini, empati yeteneklerinin bazen kısıtlanmış olabileceğini tabii ki göz ardı etmiyoruz. Ama hekimlik aynı zamanda güçlü iletişim becerisi ve empati yeteneği de gerektirir.



Şiddete maruz kalan diğer sağlık çalışanları da hekimler kadar yoğun teorik eğitimler almasa bile kendi alanlarında çok yoğun beceri eğitimi almaktadırlar. Gözleri kapalı damara giren, sonda takabilen, acil müdahaleler yapabilen, bazı durumlarda hekim kadar güçlü becerilere sahip sağlık çalışanları, nitelikli bir eğitimin ardından meslek hayatlarına başlayıp en son pandemi döneminde görüldüğü gibi insan üstü çabalarla topluma hizmet etmektedirler.



Şiddeti uygulayan tarafa bakınca ise hastalar veya hasta yakınları ile karşılaşıyoruz. Eğitim-Sen’in Ülkemizde ortalama eğitim düzeyi 2019–2020 yılı raporuna göre Türkiye’de kişi başına ortalama eğitim süresi 9 yıl olarak belirtildi. Bir tarafta ortalaması 9 yıl olan eğitime sahip bir kitle, diğer tarafta yaşamı ortalama 24 yıl eğitimle geçen hekimler veya sağlık çalışanları.



Eğitim insanımıza; dinleme, anlama, yorum yapma, empati kurma, problem çözme, karşısındaki insana saygı gösterme, büyüklerine saygı, küçüklerine sevgi hisleri duyma, doğayı ve hayvanları sevme, doğru iletişim kurma gibi pek çok özellik kazandırır. Yeterli süre ve nitelikli eğitim veremediğimiz insanımızdan bu özelliklere sahip olmasını bekleyemeyiz. Ama bir toplumun huzur ve refahı için gerekli olan eğitim düzeyinin yükselmesi ihtiyacı, bilim ve teknoloji, kalkınma, sanayileşme gibi birçok alanda geri kalmamıza yol açarken şiddet gibi toplumsal sorunları da beraberinde getiriyor. Sağlık çalışanlarına yönelik şiddet olayları incelendiği zaman, birçok olayda da kitlesel şiddet olaylarına şahit oluyoruz. Bu şekilde şiddet olayları da genellikle toplumsal sorunların dışa vurumu olarak yaşanıyor. Futbol maçlarında yaşanan şiddete benzer tarzda kitleler hâlinde hastane basmalar, hekim ya da sağlık çalışanı dövmeler son zamanlarda sıkça yaşanıyor. Bu tür olaylar da tabii ki eğitim eksikliği yanında belki de başka sorunlarını açığa vuramayan kitlelerin bu yolla kendilerine deşarj olma arayışlarından kaynaklanıyor.



Gelir düzeyi açısından konuyu incelediğimizde, ben bugüne kadar yüksek gelir düzeyli kişiler tarafından sağlık çalışanlarına yönelik bir şiddet olayına rastlamadım. İstisnalar kaideyi bozmaz, belki vardır ama buradaki kastımız kişinin gelir düzeyi değil tabii. Ülkelerin milli geliri arttıkça eğitim, hukuk, kalkınma gibi birçok parametrede gelişme olur.


  • Zenginleşen ülkelerin sağlık sistemleri, insan hakları, adalet vb. birçok sorunu düşük gelirli ülkelere göre çözülmüş olacaktır.

  • Zenginleşme, toplumsal yaşamda çeşitlilikle beraber şiddete yol açan unsurları da çözecektir.

  • İnsanların adalete güvenmesi, adaletten korkması suça olan eğilimi azaltacaktır. Öncelikle şiddetin her türlüsünün bir hak değil suç olduğunu anlamalarını sağlayacaktır.

  • Sonuç olarak; ülkemizde başta sağlık çalışanlarına uygulanan şiddet olmak üzere, şiddetin her türlüsünü önlemenin temel yolu eğitim, adalet, yönetim gibi temel alanlarda yapılması gerekenleri bir an önce hayata geçirmektir. Hepsi birbiri ile doğrudan ilişkili bu alanlar arasında en zor olanı da eğitimdir.


Bugün yapılacak kalıcı, kapsamlı ve nitelikli eğitim sisteminin sonuçlarını en az 30 yıl sonra alabileceğimizi düşünürsek, işimizin zorluğunu daha iyi anlarız. Başta insan sevgisi olmak üzere sevginin her türlüsünün hakim olduğu günleri görmek dileğiyle.

  • Yazarın fotoğrafı: Prof. Dr. Mete Güngör
    Prof. Dr. Mete Güngör
  • 12 May 2022
  • 4 dakikada okunur

Adneksiyel kitleler denilince over ve tüplerden kaynaklanan patolojilere bağlı olarak gelişen kitleler anlaşılmaktadır. Ancak bu bölgede meydana gelen kitleler uterus (myoma uteri, çift uterus), barsak (divertikülit, apendisit, tümörler) veya üriner sistem (glob vezikale, pelvik böbrek) kaynaklı da olabilir. Adneksiyel kitleler en sık over (yumurtalık) kaynaklıdır. Overden kaynaklı kitleler fizyolojik, tümöral ve tümöral olmayan olarak sınıflandırılabilir. Overden kaynaklı kitlelerin 2/3’ü üreme çağında saptanmaktadır ve yaklaşık yüzde 80-90’ı iyi huyludur. Benign (iyi huylu) patolojiler arasında en sık izleneni fonksiyonel (hormonal) kistlerdir.


Over (Yumurtalık) Kaynaklı Kitleler

A- Fonksiyonel (Hormonal) Kistler: Her menstrüel dönemin ortasında foliküllerden birisi yumurtlamak için 2-3 cm boyutlara büyür ve içindeki yumurta atılır. Daha sonra bu folikül kisti form değiştirerek bir sonraki adet kanamasına kadar küçülür ve kaybolur. Bazen bu hormonal kistler kaybolmayabilir veya büyümeye devam edebilir. Bu sonraki adetin gecikmesine yolaçabilir. Bu kistler zararsızdır ve 2-3 ay içinde kendiliğinden kaybolur.

  • Folikül Kistleri

  • Korpus Luteum Kisti

  • Korpus Hemorajikum

B- Neoplastik (Tümöral) Kitleler: Bu kitleler, iyi huylu veya kötü huylu olabilir. İçi sıvı dolu olabilir veya olamayabilir. Bunlar kendiliğinden kaybolmazlar. Bunların iyi veya kötü huylu olduklarını anlamak için; tanı amaçlı ve tedavi için çıkartılması gerekir.


Benign (İyi Huylu) Kitleler:

  • Matür Kistik Teratom

  • Seröz veya Müsinöz Kistadenom


Malign (Kötü Huylu) Kitleler:

  • Epitelyal Over Kanserleri

  • Germ Hücreli Over Tümörleri

  • Seks-Stromal Tümörler

  • Metastatik Tümörler

  • Borderline Over Tümörleri

C- Endometriomalar:

Bu kistler, endometriozis hastalığının yumurtalıkta ortaya çıkması sonucu gelişirler. Yumurtalık dokusuna hasar verirler. Bazen hiç belirti vermeyebilirler. Yaşam boyu over kanserine yakalanma riski 1/50-70’dir. Over kanserleri, kadın genital kanserleri arasında en ölümcül olanıdır ve erken teşhis yaşamsal rol oynamaktadır. Bu nedenle ovaryan kitlelerin hepsinde, ayrıntılı bir değerlendirme ile kötü huylu olup olmadığı ayırt edilmelidir. Premenopozal olgularda ovarian tümörlerin kötü huylu olma olasılığı genel olarak yüzde 3-7 iken, bu oran menopozadan sonra yüzde 8-45 arasındadır. Hastanın ilk de-ğerlendirmesinde kanser düşünülmeyen olgula-rın sonradan kanser çıkma ihtimali oldukça düşüktür.



Yumurtalık Kist ve Kitlelerin Değerlendirilmesi

Kitlelerin değerlendirilmesinde en önemli konu iyi huylu-kötü huylu ayırımını yapmaktır. Detaylı ve iyi yapılmış bir değerlendirme ile kitlenin ön tanısı elde edilir ve tedavi planlanır. Hastanın menopozal durumu, şikayetleri, yaşı, aile hikâyesi, klinik muayenesi, ve Ca-125 gibi over kanseri için belirteç olarak kabul edilen markerlar ve en önemlisi USG bulguları göz önünde bulundurulmalıdır. Preoperatif olarak, yüzde 100 duyarlılık ile maligniteyi tesbit etmek mümkün değildir ve şüpheli kitlelerin sıklıkla cerrahi olarak değerlendirilmesi gerekir. Kist ve kitlelerin iyi değerlendirilmesi, hem kendiliğinden kaybolan fonksiyonel kistlerin gereksiz ameliyatlarını önler, hem de kötü huylu olan kitlelerin doğru uzmanlar tarafından uygun şekilde yapılmasını sağlar.


Tanı Konulması

1- Fizik muayene

  • Büyük veya ele gelen kitle

  • Fikse ve düzensiz kitle

  • Asit

2- Ultrasonografi

2 boyutlu USG ile dermoidler, endometriomalar, hemorajik kistler, kistadenomlar ve fonksiyonel over kist-leri büyük oranda doğru teşhis edilirler. Eğer ultrasonda kitlenin boyutu 10 cm den büyük, duvarı kalınlaşmış, içinde septalar ile ayrılmış çok sayıda boşluk varsa, kistin içinde solid alanlar ve papiller çıkıntılar varsa kitle kötü huylu olabilir. Bu nedenle, diğer tetkiklerle desteklenip gerekirse patoloji tanısı için ameliyat kararı verilebilir. Over kitlelerinin malign-benign ayrımında 2 boyutlu TV-USG’nin yanında TV-USG-Doppler de kullanılabilir. Malign ovarian kitlelerde neovaskülarizasyon benign kitlelere göre daha fazladır. Malign tümörler genellikle ince duvarlı damarlar ve arteriovenöz şantlar içermektedir. Bu damarlarda düşük direnç ve yüksek diastolik kan akımlarının Doppler ile tespit edilmesi ile malign-benign ayrımı yapılabilir.


3- Tümör Belirteçleri

Ca 125 düzeyi, ilerlemiş over kanserlerinde yüzde 80 yükselir. Erken evre over kanserlerinin yarısında Ca 125 düzeyi normal (35 iu/ml’nin altında) olabilir. Ca 125 düzeyi benign KC hastalıkları, pankreatit, menstrüasyon, uterin fibroidler, PID, endometriozis gibi benign durumlarda da artabilir. Bu nedenle menopoz öncesi dönemde Ca 125 yüksekliği her zaman kötü huylu bir tümör göstergesi değildir. Menopoz sonrası dönemde Ca 125 yüksekliği, Ca 125’in yükseldiği iyi huylu durumlar olmadığı için daha anlamlıdır. Postmenopozal dönemde over kitlelerinin varlığında CA 125 yükselmiş ise kitlelerin kötü huylu (malign) olma ihtimali daha yüksektir. Ca 125 testleri, rutin check-up programlarında tarama testi olarak kullanılmamalıdır. Kanser olmayan durumlarda da yüksek olabildiği için hastalarda gereksiz endişeye yolaçabilir.


Tedavi Süreci

Prof. Dr. METE GÜNGÖR | Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi Tıp Fakültesi,  Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Başkanı
Prof. Dr. METE GÜNGÖR | Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Başkanı

1- Bekle-Gör:

Eğer kistler basit, küçük görünümlü ise şikayet yoksa 2-3 ayda kaybolur. Bu nedenle kanser şüphesi olmayan kistler bir süre takip edilir ancak kaybolmuyorsa o zaman patolojik değerlendirme için kist veya kitlenin ameliyatla çıkartılıp değerlendirilmesi gerekir


2- İlaç Tedavisi:

Doğum kontrol hapları hormonal kistlerin yaratmış olduğu adet düzensizliklerini düzene sokar ve kistlerin kaybolmasını hızlandırır. Aynı zamanda yeni hormonal kistlerin ortaya çıkmasını önler. Ancak hormonal olmayan, tümöral kistlerin yok olmasını sağlamaz.


3- Cerrahi Tedavi:

Over kaynaklı kitlelerin malign–benign ayırımında yüzde 100 duyarlı herhangi bir test yoktur. Bu nedenle şüpheli adneksiyel kitlelerde primer yaklaşım cerrahi incelemedir. Preoperatif değerlendirmede malignite tanısında pozitif sonuçlar nedeniyle çoğu benign kitleler gereksiz yere laparotomi ile değerlendirildiği, malign kitlelerin bir kısmınında yanlış olarak transvers kesi ile değerlendirildiği ve tedavi edildiği görülmektedir. Bu nedenle, şüpheli adneksiyel kitleler öncelikle laparoskopi ile intraoperatif olarak değerlendirilmelidir. Klinik olarak aşikâr malignitesi olan kitleler (asit varlığı, omental cake) median kesi ile laparotomiyle tedavi ve değerlendirme yapılmalıdır. Eğer kistler büyükse, ağrı yapıyorsa, görüntüsü şüpheli ise hormonal kist olduğu düşünülüp 2-3 aylık takipte kaybolmamış ise çıkartılması gerekir. Bazılarında sadece kist (kistektomi) çıkartılır, bazılarında ise kist veya kitle yumurtalıkla birlikte (ooforektomi) çıkartılır. Eğer kistin değerlendirmesinde kanser olma ihtimali yüksekse, menopoz sonrası görülen bir şüpheli kitle ise veya beklenmedik bir şekilde ameliyatta kanser olduğu öğrenilirse hasta bir jinekolojik onkoloğa refere edilmelidir.


Laparoskopik Cerrahi:

Yumurtalık kistleri mutlaka laparoskopik olarak ameliyat edilmelidir. Bu yöntemle kist veya kitlenin operasyon esnasında ikinci bir değerlendirmesini yapmak mümkün olur. Aynı zamanda hasta iyi huylu bir tümör için gereksiz açık cerrahiye gitmemiş olur. Eğer kistin ameliyat öncesi ve ameliyat esnasındaki değerlendirmede iyi huylu bir tümör olduğu düşünülüyorsa, laparoskopik kistektomi yapılarak kist çıkartılır ve patolojiye gönderilir. Eğer ameliyat esnasında yapılan değerlendirmede kanser çıkabileceği düşünülüyorsa, yumurtalık kist ile birlikte (laparoskopik ooforektomi) patlatmadan çıkartılır ve ameliyat sırasında hızlı patolojiye (Frozen Section) gönderilir. Eğer sonuç iyi huylu gelirse ameliyata son verilir, kötü huylu gelirse laparoskopik veya açık cerrahiyle (midline kesi) rahmin, yumurtalıkların ve lenf bezlerinin çıkartıldığı standart kanser cerrahisi yapılır. Hastanın yaşı genç ise ve tümör sadece bir yumurtalıkta sınırlı ise diğer yumurtalık ve rahmin bırakıldığı doğurganlığı koruyucu ameliyat yapılır.



Komplikasyonlar

Over Torsiyonu:

Eğer kist 4-5 cm’den büyükse kendi etrafında dönebilir ve yumurtalığın kan akımı ve beslenmesi bozulur. Şiddetli ağrı, bulantı ve kusma olur.


Kist Rüptürü:

Kistlerin patlaması sırasında içindeki sıvı karın boşluğuna yayılır, eğer rüptür sırasında kanamada meydana gelirse şiddetli ağrı ve iç kanama olur. Kist ne kadar büyükse rüptür riskide o kadar fazladır. Cinsel ilişki gibi fiziksel aktiviteler bu ihtimali artırır. Kist rüptürü, ameliyat esnasında kanser olan bir kistte meydana gelirse kanserin yayılmasına yol açar. Bu nedenle kanser şüphesi olan kistlerin patlamadan çıkartılması gerekir.


Bodrum Dergi Web Sitesi © Yabancı Ses Prodüksiyon tarafından hazırlanmıştır.

bottom of page