Erken Menopoz

Menopoz kelimesini duyduğumuzda 60 yaş üzeri kadınlar aklımıza gelir. Ancak menopoz sadece yaşlı kadınlara ait bir evre değildir. Erken veya prematür menopoz çoğumuzun tahmin ettiğinden daha sıktır. 15-45 yaş arası kadınların yüzde biri bu durumdan etkilenir.

Erken veya prematür menopoz nedir?

Menopoz, kadınlarda yumurtalıkların yumurtlama ve hormon üretimi fonksiyonlarını kaybetmesi sonucu adet kanamalarının kesilmesi durumuna denir. Ortalama menopoz yaşı 50 civarındadır. Menopozun erken başlaması sıklıkla prematür menopoz ile karıştırılır. Fakat gerçekte iki farklı durumdur. Eğer menopoz 45 yaşından önce başlarsa erken menopoz, 40 yaşından önce başlarsa prematür menopoz olarak tanımlanır.

Doktorlar daha genç hastalarda da menopoz belirtilerini sorguladığında, daha çok kadın erken menopoz veya prematür menopoz tanısı almaktadır. Kısırlık problemi veya menopoz belirtileri olan genç kadınların bir kısmında altta yatan neden erken menopozdan başka birşey değildir.

Erken veya prematür menopoz nedenleri nedir?

Sıklıkla genç yaşta menopoza girme nedeni bulunamaz. Bu kadınlar için kabul etmesi çok zor bir durumdur ve özellikle çocuk sahibi olmayı geciktiren kadınlar için çok yıkıcı ve travmatik olabilir. Erken yaşta menopozun olası nedenleri şunlardır;

a) Prematür Over Yetmezliği

Prematür over yetmezliği olan kadınların overleri erken yaşta çalışmayı bırakmış demektir. Hem yumurta üretimi hem de yumurtlamak için gerekli hormon üretimi olmaz. Otoimmun hastalıklar, prematür over yetmezliği olgularının yüzde 65’inden sorumludur. Bu hastalıklarda bireyin bağışıklık sistemi henüz bilinmeyen nedenlerle kendi vücudunu düşman olarak görür ve kendi organlarını ve dokularını yabancı doku gibi algılar. Yumurtalık ve ürünlerine karşı antikor üretip onları tahrip eder. Bu durum erken menopozun ortaya çıkmasına yol açar. Genetik faktörlerde bu durumdan sorumlu olabilir.

Menopoza girme yaşını belirleyen en temel etkenlerden biri kişinin annesinin menopoza girme yaşıdır. Olguların yüzde 5’inde kadınlar annelerinin izinden gider ve erken menopoza girerler. Bazı kadınlar X kromozomundaki bozukluklar (Turner (XO) sendromu, Fragile X sendromu) ile doğar ve menopozun görünmesi gereken zamandan önce yumurta üretimi bozulur. Bazı kadınlar ise az sayıda yumurta ile doğmuştur ve menopoz, olması gereken zamandan önce olur. Prematür over yetmezliğinde kadınlar ara ara adet görebilirler ve nadiren bu süreçte kendiliğinden gebe kalabilirler. Prematür over yetmezliğinde kısırlık önemli bir problemdir ve çocuk sahibi olmayı geciktirmiş çiftler için yıkıcı olabilir.

Bu durumdaki kadınlarda kısırlık tedavisinde başarı şansı düşüktür. Bazı çiftler başkasının (donor) yumurtası ile tüp bebek yaptırarak gebe kalmayı düşünebilir. Bu uygulamada başkasının yumurtası ile eşinin spermi laboratuar ortamında döllendikten sonra kadının rahmine konur.

b) Cerrahi Menopoz

Cerrahi menopoz, bazı sağlık problemleri nedeniyle bilinçli olarak menopoza sokmak demektir. Endometriozis, tubaovarian abse veya yumurtalık tümörü nedeniyle iki taraflı ooforektomi (yumurtalığın çıkarılması) yapılabilir. Bu cerrahiler dramatik olarak yumurtalık fonksiyonlarını sonlandırır ve estrojen düzeyleri aniden düşer ve kadın menopoza girer.

c) Kanser Tedavisi Sonrası Menopoz

Menopoz, kanser tedavisi için uygulanan kemoterapi (ilaç tedavisi) veya radyasyon (ışın) tedavisi sonrası meydana gelebilir. Kemoterapi ve radyasyon kanser hücrelerini öldürebilir ancak maalesef aynı zamanda sağlıklı hücreleri de öldürür. Özellikle saç hücreleri, sindirim ve yumurtalık hücreleri risk altındadır. Bazı kadınlar geçici olarak, bazıları ise kalıcı olarak menopoza girer. Bu tedaviler erken yaşta verilirse erken menopoz görülür.

d) Enfeksiyon

Enfeksiyonda erken menopoz ile bağlantılı olabilir. Kabakulak ve tuberküloz gibi enfeksiyonlar yumurtalıkları etkileyebilir ve hormonal dengeyi bozabilir ancak bu durum son derece nadirdir.

e) Yaşam Tarzı

Sigara içilmesi menopoza girişi hızlandırmakla beraber tıbbi anlamda erken menopoza yol açması (yani 35 yaşından önce menopoza girilmesi) olağan değildir. Benzer şekilde ruhsal stres de yardımcı bir etken olmakla beraber tek başına erken menopoza yol açması beklenen bir etken değildir.

Erken Menopoz Bulguları Nedir?

Prematür menopoz belirtileri esas olarak doğal menopoz ile aynıdır. Kadınlar gece terlemeleri, ateş basmaları, vajinal kuruluk, uykusuzluk ve konsantrasyon bozukluğu, anksiete, depresyon, unutkanlık, libido kaybı, baş ağrısı, eklem ve kas ağrısından şikayet ederler. Sıklıkla vücut şekil değişiklikleri görülür, karın çevresinde yağ birikimi ve vucutta su tutulumu olur. Uzun sürede görülen en önemli sorunlardan birisi kemik erimesi ve kırık riskidir.

Erken ve prematür menopoz da belirtiler, 45 yaşından sonra olan menopozdan daha şiddetli olma eğilimindedir. Çünkü erken menopoz sıklıkla hastalık, cerrahi veya genetik nedenlere bağlıdır, vucutta hızlı bir estrojen düşüşü görülür. Bu kadınların menopoza çok daha hızlı girmesine neden olur. Estrojenin bu hızlı düşüşü, bazı kadınlarda çok şiddetli ateş basmalarına, yorgunluk, ruhsal değişiklere ve depresyona sebep olabilir. Erken menopozlu kadınların gidişatına baktığımızda, cerrahi menopoza girenlerin hemen hepsinde menopoz semptomları görülür ve genellilkle şiddetlidir. Çoğunlukla 8 yıldan fazla sürer.

Tanı

Hastalar genellikle adet görememe veya kısırlık şikayeti ile başvurur. Erken veya prematür menopozda tanı kanda E2, FSH, LH gibi yumurtalık fonksiyonunu yansıtan hormon düzeyleri bakılarak konur. FSH ve LH yüksek, E2 ise düşük bulunur. 30 yaşından genç olgularda mutlaka genetik inceleme de yapılmalıdır. Bu hastaların yüzde 10-20’sinde kendiliğinden düzelme olabilir. Bu nedenle belli aralıklarla hormon düzeyleri kontrol edilmelidir.

Tedavi

Maalesef menopozun küratif bir tedavisi yoktur. Menopoz tedavisi yıllarca aralıklarla devam eder bu nedenle erken veya prematür menopoza giren çoğu kadının HRT alması beklenir. Erken menopozda, özellikle cerrahi sonrası semptomlar çok ani ve şiddetli olur ve uygun dozda estrojen alınarak bunun üstesinden gelinebilir. Ateş basması, vajinada kuruluk, ruhsal gerginlik gibi klasik menopoz belirtileri çoğu durumda hormon tedavisine yanıt vermektedir. Eğer oral ilaç kullanımı mümkün değilse, ciltte hormon salan estrojen bandları veya vajinal preparatlar semptomları hafifletmek için kullanılabilir. Genç yaşta menopoza girmiş olmanın getirdiği en önemli dezavantajlardan biri kemik erimesinin hızlanması olduğundan bu konuda gerekli önlemler alınmalı ve kemikleri koruyucu tedaviye geçilmelidir. Ayrıca bu zor anlar için ve menopozla yaşamayı öğrenmek için destek tedavisi verilmelidir. Arkadaşlar, aile veya diğer menopoza girmiş kadınlar bu hazırlıksız ani menopoza giriş durumuna yardımcı olabilir.

Miyomlar Kansere Dönüşür mü?

Miyomlar, üreme çağında görülen rahmin kas dokusundan kaynaklanan kanser olmayan iyi huylu tümörlerdir. Sayıları, boyutları, yerleşim yerleri farklılık gösterir. Kadınların üçte birinde bu miyomlar bulunabilirken bir kısmı hayat boyu hiç belirti vermez ve tesadüfen jinekolojik muayene sırasında veya ultrason sırasında tespit edilir. Bazen de göğüs kafesine kadar büyüyebilirler.

BELİRTİLERİ

Çoğu kadında miyomlar herhangi bir belirti vermez. Belirti verdiğinde yerleşim yerine, sayısına ve boyutuna göre belirtiler değişebilir.

En Sık Görülen Belirtiler:

• Şiddetli adet kanamaları,

• Uzun süren adet kanamaları,

• Bası belirtileri ve ağrı,

• Sık idrara çıkma,

• Mesaneyi tam boşaltamama ve zor idrar yapma,

• Kabızlık,

• Bel ve bacak ağrısı,

• Nadiren çok hızlı büyüdüğünde kanlanması bozulursa şiddetli akut pelvik ağrı olabilir.

Miyomlar genellikle yerleşim yerlerine göre sınıflandırılır:

Submüköz miyomlar: Rahim boşluğuna doğru büyüyen miyomlar.

İntramural miyomlar: Rahim duvarı içinde büyüyen miyomlar.

Subseröz miyomlar: Rahim dışına doğru büyüyen miyomlar.

NEDENLERİ

• Genetik

• Hormonlar: Genellikle estrojenler ve aynı zamanda progesteronlar miyomların boyutlarının büyümesine neden olur. Miyomlar menopoz sonrası hormon üretimi kesildiği için küçülme eğiliminde olur.

• Büyüme faktörleri: İnsulin-like growth faktör.

• Extrasellüler matrix: Miyomların büyümesine yol açar.

RİSK FAKTÖRLERİ

• Irk: Üreme çağındaki her kadında miyom oluşabilmesine rağmen siyah ırk kadınlarında daha sık görülür.

• Heredite: Anne ve kızkardeşte miyom varsa sizde de miyom olma ihtimali daha yüksektir.

• Diğer faktörler:

- Erken adet başlaması,

- Vit D eksikliği,

- Aşırı alkol tüketimi,

- Diet: çok et, az sebze.

KOMPLİKASYONLAR

Miyomların, kanser ve tehlikeli olmamalarına rağmen hayat kalitesini düşüren sonuçları olabilir.

- Ağrı, baskı ve huzursuzluk,

- Kansızlık, yorgunluk, hâlsizlik.

GEBELİK VE MİYOMLAR

Özellikle submukoz miyomlar, kısırlık ve gebelik kaybına yol açabilir. Gebelik esnasında erken doğum eylemi, gelişme geriliği ve plasenta ayrılmasına yol açabilir. Doğum sonrasında ise rahim kasılmasını engellediği için şiddetli doğum sonrası kanamalara yol açabilir.

ÖNLENMESİ

Miyomların gelişimini önleyemeyiz ancak bunların çoğu bir tedavi gerektirmez. Kilomuzu koruyabilirsek ve daha çok sebze ve meyve içerikli bir beslenme alışkanlığı miyom riskini azaltabilir. Doğum kontrol haplarında miyom riskini azalttığını gösteren çalışmalar mevcut.

TANI

Rutin pelvik muayene: Miyomlar genellikle rutin jinekolojik muayenelerde tesadüfen tespit edilir.

Ultrason: Miyomların boyutu, lokalizasyonu ve sayısı hakkında bilgi verir.

Kan testleri: Özellikle kanaması olan bir hastanın hemoglobin düzeyi bize kanama düzeyi hakkında bilgi verebilir.

MRI: Miyomların haritalamasının yapılmasına yardımcı olur ve kitlenin yapısı hakkında bilgi verir.

Histerosonografi: Uterin kaviteye steril sıvı vererek ultrason yapılır ve böylece özellikle kavitede yerleşimli miyomların yerleşimlerini belirler.

Histeroskopi: Özellikle submukozal miyomların tanısı ve tedavisi için kullanılan bir kamera sistemidir. Sedasyon anestezisi altında direkt rahim içine girilerek miyom görülür ve aynı esnada gerekirse çıkartılır.

TEDAVİ

Kadınların çoğunda miyomların herhangi bir belirtisi, şikayeti yoktur ve bunlarla birlikte yaşayabilirler. Miyomlar kanser değildir. Genellikle yavaş büyürler ve menopoz sonrası küçülürler.

1- İlaç tedavisi

Miyomlarda ilaç tedavisi adet düzenini sağlamak, kanama ve basınç hissini azaltmak için kullanılır. İlaç tedavisi miyomları ortadan kaldırmaz.

• GNRH agonistleri (Lucrin, Zoladex): Gnrh analogları estrojen ve progesteron üretimini bloke eder ve hastayı menopoza sokar. Miyomun küçülmesini ve aneminin azalmasını sağlar. Hastaların bu ilacı kullandığı süre içinde ateş basması gibi menopozal şikayetleri olur. Bu yüzden 6 aydan fazla kullanılmaz.

• Hormonlu spiral (MİRENA): Miyoma bağlı kanamayı durdurur, ancak miyomun yok olmasını sağlamaz. Aynı zamanda gebe kalmayı önler. Hormonlu spiralleri kullanan kadınların bir kısmında adet kanamaları geçici bir süre olmaz.

• Transamine (tranexamic asit): Sadece adet döneminde kullanılır ve kanamayı azaltır.

• Doğum kontrol hapları: Kanamayı azaltır adetleri düzenler ve ağrıyı azaltır.

• Nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar: Hormonal bir tedavi değildir. Adet sırasındaki fazla kanamayı ve ağrıyı azaltır.

2- Non-invaziv yöntemler

oMRI-Guided focused Ultrasound cerrahisi: Uterusun korunduğu, herhangi bir kesi yapılmadan günübirlik yapılan bir işlemdir. MR cihazı içinde yüksek enerji ultrason cihazı ile yapılan bir tedavidir. Miyomun küçülmesini sağlar.

3- Minimal-invaziv yöntemler

• Uterin Embolizasyon: Uterusu besleyen damarların küçük partiküllerle (embolik ajanlar) tıkanıp miyomun kan akımının ve beslenmesinin kesilip, küçülmesini ve ölmesini sağlar. Semptomların azalmasını sağlar. Ancak bu işlem aynı zamanda uterusun ve overlerinde kan akımını bozabilir.

• Radyofrekans yöntemi ile ablasyon: Bu teknikte radyofrekans enerjisi kullanılarak miyomun yok edilmesi ve beslenmesinin bozulması amaçlanmaktadır.

• Bu yöntem laparoskopi ve trans-servikal yolla uygulanabilir. Miyomun yeri tespit edildikten sonra ince iğneler ile miyomun merkezine girilir ve yaratılan ısı ile miyom hasar görür ve yapısı değişir. Önümüzdeki 3-12 ay içinde küçülmeye devam eder.

4- Minimal-invaziv Cerrahi yöntemler

Miyomektomi, uterusun yerinde bırakılarak sadece miyomun çıkartılmasıdır.

Prof. Dr. METE GÜNGÖR | Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Başkanı

Histeroskopik Myomektomi: Eğer miyomlar submukozal yerleşimli yani uterus kavitesinde yerleşimli ise vajinal yoldan rahimağzı genişletildikten sonra bir kamera eşliğinde kaviteye girilir ve miyom küçük parçalara ayrılarak dışarı çıkartılır. Uterusun çıkartılmadığı durumlarda, yeni miyomların büyümesi her zaman mümkündür.

Laparoskopik veya Robotik Myomektomi:

Myomektomi (sadece miyomların çıkartılması) laparoskopik veya robotik olarak küçük kesilerden yapılabilir. Miyomlar, özel cerrahi torbalar içinde küçük parçalara ayrılarak (morsellasyon) küçük kesilerden çıkartılır.

Laparoskopik veya Robotik Histerektomi: Uterusun tamamen üzerindeki miyomlarla birlikte çıkarılmasıdır. Uterusun çıkartılması miyomların kesin tedavisidir. Bu yöntem çocuk sahibi olmuş, menopoza yakın veya menopozdaki kadınlarda, uterusun içi çok sayıda teke tek çıkartılamayacak kadar miyomlarla doluysa seçilecek yöntemdir. Uterus gerekirse küçük parçalara ayrılarak vajenden çıkartılır.

5- Geleneksel cerrahi yöntemler

Abdominal Miyomektomi ve Histerektomi: Hastanın karnına yapılan 8-10 cm’lik kesilerle miyomlar veya uterus çıkartılır.

MORSELLASYON

Endoskopik cerrahi sırasında miyomların küçük parçalara ayrılıp çıkartılmasıdır. Eğer miyom diye düşündüğümüz kitle tanı konmamış bir kanser ise kitleyi parçalarken hastalığın yayılma riskini artırabiliriz. Bu nedenle bu kanser ihtimali çok düşük olsa da (% 0.2-0.3) kitlenin torba içinde parçalanıp çıkartılması veya kitlenin kesi genişletilerek çıkartılması gerekir.

Eğer Gebe kalmak ve çocuk sahibi olmak istiyorsanız;

Uterin arter embolizasyon ve radyofrekans ablazyon çocuk sahibi olmak isteyen hastalarda uygun bir seçim değildir. Eğer miyom tedavi edilmesi gerekiyorsa, fertiliteyi korumak için seçilmesi gereken tedavi yöntemi Miyomektomi (tercihen laparoskopik veya robotik) olmalıdır.