Robotik Cerrahi

2005 yılında jinekoloji alanında kullanılmaya başlanan robotik cerrahi, bazı laparoskopik (kapalı) ameliyatların daha kolay yapılabilmesini sağlayan bilgisayar yardımlı bir sistemdir. Büyük bir kesi yerine, birkaç delikten uygulanan laparoskopik cerrahi, hastanın hızla ayağa kalkmasını sağlar ve estetik olarak iyi sonuçlar verir. Bu sistemde cerrah, aletleri direkt olarak tutup hareket ettirmek yerine, bilgisayar destekli olarak uzaktan, bir konsolda oturduğu yerden robotun kollarına adapte edilen aletleri kullanarak yüksek görüntü kalitesinde ameliyatı yapar. Gerekli alt yapı hazırlanırsa, bu sistemle başka hastanedeki hatta başka ülkedeki veya uzaydaki hastayı dahi uzaktan ameliyat etmek mümkün olur.

Hangi Parçalardan Oluşur?

Robotik cerrahide kullanılan sistemin adı Da Vinci’dir. Sistem 3 parçadan oluşur:

Cerrahın oturup uzaktan kumandayla ameliyatı yaptığı konsol, üzerinde aletlerin ve kameranın bulunduğu 4 kollu robot hasta ünitesi ve yüksek çözünürlüklü 3 boyutlu görüntüleme sistemi.

Nasıl Uygulanır?

Da Vinci Robotu; 4 kollu, kollarının uçları 540 derece dönme ve 6 yöne hareket etme özelliğine sahip büyük bir cihazdır. Laparoskopik bir cerrahi olan robotik operasyonda, göbek üzerinden 12 milimetrelik kesi açılarak trokar ve kamera yerleştirilir. Ardından, operasyonu yapacak olan robotun kolları için vücutta 8 milimetrelik 2 delik daha açılır. İhtiyaç duyulduğu takdirde bu kollara bir tane daha eklenebilir. Operasyonu gerçekleştiren cerrah; ameliyat masasının dışında yer alan bir konsoldan, ameliyat alanını kamera yardımıyla 3 boyutlu olarak görebilir. Cerrah, ardından vücut içine sokulan iki veya üç kumanda kolu ve pedallarla yönlendirerek operasyonu gerçekleştirir. Ayrıca çeşitli enerji modalitelerini ayak pedalları ile kullanabilir. Kamerayı operatör kendisi kullanabilirken,  netlik ayarını da kendisi yapabilir.

Özellikleri Nedir?

Jinekolojide geleneksel açık cerrahi; rahim ve çevre dokulara ulaşabilmek için genis bir ameliyat kesisi gerektirir. Açık cerrahide hastaların dokularında travma olurken hasta şiddetli ağrı yaşayabilir. Açık cerrahide kesi yerinin iyileşme süresi uzun olduğu için hastaların günlük hayatlarına dönme süresi de uzun olur. Da Vinci cerrahi sistemleri ile yapilan robotik cerrahide, ameliyatlar 1 cm’lik küçük kesilerden yapıldığından ağrı daha az olur ve iyileşme süresi kısa olur.

Hastaya Faydaları Nelerdir?

• Az ağrı: Operasyon 8 mm’lik deliklerden yapıldığı için ağrı az olur ve hastalar daha çabuk ayağa kalkabilir.

• Üç boyutlu, yüksek kalitede görüntü ve kansız ameliyat: Robotik cerrahi ile doku daha iyi görülerek ayrıntılı ve kansız ameliyat yapılabilir. Sonuç olarak hastalara kan transfüzyonu ihtiyacı azalır.

• Az komplikasyon: Yüksek kalitede 3 boyutlu görüntü, robot kollarının her yöne dönüş kabiliyeti ve titreme olmaması nedeniyle az komplikasyon oluşur.

• Ameliyat sonrası kemoterapi veya radyoterapiye kısa süre içinde başlama imkânı: Kanser ameliyatlarından sonra gerektiğinde kemoterapi veya radyoterapiye hemen başlanabilir. Büyük kesilerle gerçekleştirilen ameliyatlarda, ek tedaviye ihtiyaç duyulduğu takdirde yaranın iyileşmesi beklenir. Robotik cerrahi, mini kesilerle yapıldığı için yaranın iyileşmesi için beklemeye ihtiyaç duyulmaz.

• Kozmetik olarak başarılı sonuçlarla yüksek hasta memnuniyeti: Cerrahi küçük kesilerle gerçekleştiği için hastalar kozmetik açıdan da memnun olur.

• Cerraha kolaylık: Cerrah açısından oturduğu yerden ameliyat yapması ve daha az yorulması, el titremesinin robot sayesinde hastaya yansımaması, kullanılan aletlerin el-bilek hareketi gibi çok yönlü hareket kabiliyetine sahip olması, bütün aletleri ve kamerayı cerrah kullandığı için eğitimli bir asistana gereksinim duymaması Da Vinci Robotik Cerrahi sisteminin faydaları arasındadır.

• Tüm bu faydaların yanı sıra Robotik Cerrahi’nin tek dezanatajı diğer yöntemlere göre daha pahalı olmasıdır.

Jinekolojik Cerrahinin Hangi Alanlarında Kullanılır?

Robotik olarak yapılabilen jinekolojik ameliyatlar:

• Rahim Alma Ameliyatları (Histerektomi)

• Miyom Ameliyatları (Miyomektomi)

Tüp Cerrahisi

• Yumurtalık Kistleri ve Çikolata Kistleri

• Rahim Sarkması, Vajen Sarkması Ameliyatları, Jinekolojik Kanser Ameliyatları (Rahim Ağzı, Rahim ve Yumurtalık Kanseri)

Miyomlar Kansere Dönüşür mü?

Miyomlar, üreme çağında görülen rahmin kas dokusundan kaynaklanan kanser olmayan iyi huylu tümörlerdir. Sayıları, boyutları, yerleşim yerleri farklılık gösterir. Kadınların üçte birinde bu miyomlar bulunabilirken bir kısmı hayat boyu hiç belirti vermez ve tesadüfen jinekolojik muayene sırasında veya ultrason sırasında tespit edilir. Bazen de göğüs kafesine kadar büyüyebilirler.

BELİRTİLERİ

Çoğu kadında miyomlar herhangi bir belirti vermez. Belirti verdiğinde yerleşim yerine, sayısına ve boyutuna göre belirtiler değişebilir.

En Sık Görülen Belirtiler:

• Şiddetli adet kanamaları,

• Uzun süren adet kanamaları,

• Bası belirtileri ve ağrı,

• Sık idrara çıkma,

• Mesaneyi tam boşaltamama ve zor idrar yapma,

• Kabızlık,

• Bel ve bacak ağrısı,

• Nadiren çok hızlı büyüdüğünde kanlanması bozulursa şiddetli akut pelvik ağrı olabilir.

Miyomlar genellikle yerleşim yerlerine göre sınıflandırılır:

Submüköz miyomlar: Rahim boşluğuna doğru büyüyen miyomlar.

İntramural miyomlar: Rahim duvarı içinde büyüyen miyomlar.

Subseröz miyomlar: Rahim dışına doğru büyüyen miyomlar.

NEDENLERİ

• Genetik

• Hormonlar: Genellikle estrojenler ve aynı zamanda progesteronlar miyomların boyutlarının büyümesine neden olur. Miyomlar menopoz sonrası hormon üretimi kesildiği için küçülme eğiliminde olur.

• Büyüme faktörleri: İnsulin-like growth faktör.

• Extrasellüler matrix: Miyomların büyümesine yol açar.

RİSK FAKTÖRLERİ

• Irk: Üreme çağındaki her kadında miyom oluşabilmesine rağmen siyah ırk kadınlarında daha sık görülür.

• Heredite: Anne ve kızkardeşte miyom varsa sizde de miyom olma ihtimali daha yüksektir.

• Diğer faktörler:

- Erken adet başlaması,

- Vit D eksikliği,

- Aşırı alkol tüketimi,

- Diet: çok et, az sebze.

KOMPLİKASYONLAR

Miyomların, kanser ve tehlikeli olmamalarına rağmen hayat kalitesini düşüren sonuçları olabilir.

- Ağrı, baskı ve huzursuzluk,

- Kansızlık, yorgunluk, hâlsizlik.

GEBELİK VE MİYOMLAR

Özellikle submukoz miyomlar, kısırlık ve gebelik kaybına yol açabilir. Gebelik esnasında erken doğum eylemi, gelişme geriliği ve plasenta ayrılmasına yol açabilir. Doğum sonrasında ise rahim kasılmasını engellediği için şiddetli doğum sonrası kanamalara yol açabilir.

ÖNLENMESİ

Miyomların gelişimini önleyemeyiz ancak bunların çoğu bir tedavi gerektirmez. Kilomuzu koruyabilirsek ve daha çok sebze ve meyve içerikli bir beslenme alışkanlığı miyom riskini azaltabilir. Doğum kontrol haplarında miyom riskini azalttığını gösteren çalışmalar mevcut.

TANI

Rutin pelvik muayene: Miyomlar genellikle rutin jinekolojik muayenelerde tesadüfen tespit edilir.

Ultrason: Miyomların boyutu, lokalizasyonu ve sayısı hakkında bilgi verir.

Kan testleri: Özellikle kanaması olan bir hastanın hemoglobin düzeyi bize kanama düzeyi hakkında bilgi verebilir.

MRI: Miyomların haritalamasının yapılmasına yardımcı olur ve kitlenin yapısı hakkında bilgi verir.

Histerosonografi: Uterin kaviteye steril sıvı vererek ultrason yapılır ve böylece özellikle kavitede yerleşimli miyomların yerleşimlerini belirler.

Histeroskopi: Özellikle submukozal miyomların tanısı ve tedavisi için kullanılan bir kamera sistemidir. Sedasyon anestezisi altında direkt rahim içine girilerek miyom görülür ve aynı esnada gerekirse çıkartılır.

TEDAVİ

Kadınların çoğunda miyomların herhangi bir belirtisi, şikayeti yoktur ve bunlarla birlikte yaşayabilirler. Miyomlar kanser değildir. Genellikle yavaş büyürler ve menopoz sonrası küçülürler.

1- İlaç tedavisi

Miyomlarda ilaç tedavisi adet düzenini sağlamak, kanama ve basınç hissini azaltmak için kullanılır. İlaç tedavisi miyomları ortadan kaldırmaz.

• GNRH agonistleri (Lucrin, Zoladex): Gnrh analogları estrojen ve progesteron üretimini bloke eder ve hastayı menopoza sokar. Miyomun küçülmesini ve aneminin azalmasını sağlar. Hastaların bu ilacı kullandığı süre içinde ateş basması gibi menopozal şikayetleri olur. Bu yüzden 6 aydan fazla kullanılmaz.

• Hormonlu spiral (MİRENA): Miyoma bağlı kanamayı durdurur, ancak miyomun yok olmasını sağlamaz. Aynı zamanda gebe kalmayı önler. Hormonlu spiralleri kullanan kadınların bir kısmında adet kanamaları geçici bir süre olmaz.

• Transamine (tranexamic asit): Sadece adet döneminde kullanılır ve kanamayı azaltır.

• Doğum kontrol hapları: Kanamayı azaltır adetleri düzenler ve ağrıyı azaltır.

• Nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar: Hormonal bir tedavi değildir. Adet sırasındaki fazla kanamayı ve ağrıyı azaltır.

2- Non-invaziv yöntemler

oMRI-Guided focused Ultrasound cerrahisi: Uterusun korunduğu, herhangi bir kesi yapılmadan günübirlik yapılan bir işlemdir. MR cihazı içinde yüksek enerji ultrason cihazı ile yapılan bir tedavidir. Miyomun küçülmesini sağlar.

3- Minimal-invaziv yöntemler

• Uterin Embolizasyon: Uterusu besleyen damarların küçük partiküllerle (embolik ajanlar) tıkanıp miyomun kan akımının ve beslenmesinin kesilip, küçülmesini ve ölmesini sağlar. Semptomların azalmasını sağlar. Ancak bu işlem aynı zamanda uterusun ve overlerinde kan akımını bozabilir.

• Radyofrekans yöntemi ile ablasyon: Bu teknikte radyofrekans enerjisi kullanılarak miyomun yok edilmesi ve beslenmesinin bozulması amaçlanmaktadır.

• Bu yöntem laparoskopi ve trans-servikal yolla uygulanabilir. Miyomun yeri tespit edildikten sonra ince iğneler ile miyomun merkezine girilir ve yaratılan ısı ile miyom hasar görür ve yapısı değişir. Önümüzdeki 3-12 ay içinde küçülmeye devam eder.

4- Minimal-invaziv Cerrahi yöntemler

Miyomektomi, uterusun yerinde bırakılarak sadece miyomun çıkartılmasıdır.

Prof. Dr. METE GÜNGÖR | Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Başkanı

Histeroskopik Myomektomi: Eğer miyomlar submukozal yerleşimli yani uterus kavitesinde yerleşimli ise vajinal yoldan rahimağzı genişletildikten sonra bir kamera eşliğinde kaviteye girilir ve miyom küçük parçalara ayrılarak dışarı çıkartılır. Uterusun çıkartılmadığı durumlarda, yeni miyomların büyümesi her zaman mümkündür.

Laparoskopik veya Robotik Myomektomi:

Myomektomi (sadece miyomların çıkartılması) laparoskopik veya robotik olarak küçük kesilerden yapılabilir. Miyomlar, özel cerrahi torbalar içinde küçük parçalara ayrılarak (morsellasyon) küçük kesilerden çıkartılır.

Laparoskopik veya Robotik Histerektomi: Uterusun tamamen üzerindeki miyomlarla birlikte çıkarılmasıdır. Uterusun çıkartılması miyomların kesin tedavisidir. Bu yöntem çocuk sahibi olmuş, menopoza yakın veya menopozdaki kadınlarda, uterusun içi çok sayıda teke tek çıkartılamayacak kadar miyomlarla doluysa seçilecek yöntemdir. Uterus gerekirse küçük parçalara ayrılarak vajenden çıkartılır.

5- Geleneksel cerrahi yöntemler

Abdominal Miyomektomi ve Histerektomi: Hastanın karnına yapılan 8-10 cm’lik kesilerle miyomlar veya uterus çıkartılır.

MORSELLASYON

Endoskopik cerrahi sırasında miyomların küçük parçalara ayrılıp çıkartılmasıdır. Eğer miyom diye düşündüğümüz kitle tanı konmamış bir kanser ise kitleyi parçalarken hastalığın yayılma riskini artırabiliriz. Bu nedenle bu kanser ihtimali çok düşük olsa da (% 0.2-0.3) kitlenin torba içinde parçalanıp çıkartılması veya kitlenin kesi genişletilerek çıkartılması gerekir.

Eğer Gebe kalmak ve çocuk sahibi olmak istiyorsanız;

Uterin arter embolizasyon ve radyofrekans ablazyon çocuk sahibi olmak isteyen hastalarda uygun bir seçim değildir. Eğer miyom tedavi edilmesi gerekiyorsa, fertiliteyi korumak için seçilmesi gereken tedavi yöntemi Miyomektomi (tercihen laparoskopik veya robotik) olmalıdır.