Miyomlar Kansere Dönüşür mü?

Miyomlar, üreme çağında görülen rahmin kas dokusundan kaynaklanan kanser olmayan iyi huylu tümörlerdir. Sayıları, boyutları, yerleşim yerleri farklılık gösterir. Kadınların üçte birinde bu miyomlar bulunabilirken bir kısmı hayat boyu hiç belirti vermez ve tesadüfen jinekolojik muayene sırasında veya ultrason sırasında tespit edilir. Bazen de göğüs kafesine kadar büyüyebilirler.

BELİRTİLERİ

Çoğu kadında miyomlar herhangi bir belirti vermez. Belirti verdiğinde yerleşim yerine, sayısına ve boyutuna göre belirtiler değişebilir.

En Sık Görülen Belirtiler:

• Şiddetli adet kanamaları,

• Uzun süren adet kanamaları,

• Bası belirtileri ve ağrı,

• Sık idrara çıkma,

• Mesaneyi tam boşaltamama ve zor idrar yapma,

• Kabızlık,

• Bel ve bacak ağrısı,

• Nadiren çok hızlı büyüdüğünde kanlanması bozulursa şiddetli akut pelvik ağrı olabilir.

Miyomlar genellikle yerleşim yerlerine göre sınıflandırılır:

Submüköz miyomlar: Rahim boşluğuna doğru büyüyen miyomlar.

İntramural miyomlar: Rahim duvarı içinde büyüyen miyomlar.

Subseröz miyomlar: Rahim dışına doğru büyüyen miyomlar.

NEDENLERİ

• Genetik

• Hormonlar: Genellikle estrojenler ve aynı zamanda progesteronlar miyomların boyutlarının büyümesine neden olur. Miyomlar menopoz sonrası hormon üretimi kesildiği için küçülme eğiliminde olur.

• Büyüme faktörleri: İnsulin-like growth faktör.

• Extrasellüler matrix: Miyomların büyümesine yol açar.

RİSK FAKTÖRLERİ

• Irk: Üreme çağındaki her kadında miyom oluşabilmesine rağmen siyah ırk kadınlarında daha sık görülür.

• Heredite: Anne ve kızkardeşte miyom varsa sizde de miyom olma ihtimali daha yüksektir.

• Diğer faktörler:

- Erken adet başlaması,

- Vit D eksikliği,

- Aşırı alkol tüketimi,

- Diet: çok et, az sebze.

KOMPLİKASYONLAR

Miyomların, kanser ve tehlikeli olmamalarına rağmen hayat kalitesini düşüren sonuçları olabilir.

- Ağrı, baskı ve huzursuzluk,

- Kansızlık, yorgunluk, hâlsizlik.

GEBELİK VE MİYOMLAR

Özellikle submukoz miyomlar, kısırlık ve gebelik kaybına yol açabilir. Gebelik esnasında erken doğum eylemi, gelişme geriliği ve plasenta ayrılmasına yol açabilir. Doğum sonrasında ise rahim kasılmasını engellediği için şiddetli doğum sonrası kanamalara yol açabilir.

ÖNLENMESİ

Miyomların gelişimini önleyemeyiz ancak bunların çoğu bir tedavi gerektirmez. Kilomuzu koruyabilirsek ve daha çok sebze ve meyve içerikli bir beslenme alışkanlığı miyom riskini azaltabilir. Doğum kontrol haplarında miyom riskini azalttığını gösteren çalışmalar mevcut.

TANI

Rutin pelvik muayene: Miyomlar genellikle rutin jinekolojik muayenelerde tesadüfen tespit edilir.

Ultrason: Miyomların boyutu, lokalizasyonu ve sayısı hakkında bilgi verir.

Kan testleri: Özellikle kanaması olan bir hastanın hemoglobin düzeyi bize kanama düzeyi hakkında bilgi verebilir.

MRI: Miyomların haritalamasının yapılmasına yardımcı olur ve kitlenin yapısı hakkında bilgi verir.

Histerosonografi: Uterin kaviteye steril sıvı vererek ultrason yapılır ve böylece özellikle kavitede yerleşimli miyomların yerleşimlerini belirler.

Histeroskopi: Özellikle submukozal miyomların tanısı ve tedavisi için kullanılan bir kamera sistemidir. Sedasyon anestezisi altında direkt rahim içine girilerek miyom görülür ve aynı esnada gerekirse çıkartılır.

TEDAVİ

Kadınların çoğunda miyomların herhangi bir belirtisi, şikayeti yoktur ve bunlarla birlikte yaşayabilirler. Miyomlar kanser değildir. Genellikle yavaş büyürler ve menopoz sonrası küçülürler.

1- İlaç tedavisi

Miyomlarda ilaç tedavisi adet düzenini sağlamak, kanama ve basınç hissini azaltmak için kullanılır. İlaç tedavisi miyomları ortadan kaldırmaz.

• GNRH agonistleri (Lucrin, Zoladex): Gnrh analogları estrojen ve progesteron üretimini bloke eder ve hastayı menopoza sokar. Miyomun küçülmesini ve aneminin azalmasını sağlar. Hastaların bu ilacı kullandığı süre içinde ateş basması gibi menopozal şikayetleri olur. Bu yüzden 6 aydan fazla kullanılmaz.

• Hormonlu spiral (MİRENA): Miyoma bağlı kanamayı durdurur, ancak miyomun yok olmasını sağlamaz. Aynı zamanda gebe kalmayı önler. Hormonlu spiralleri kullanan kadınların bir kısmında adet kanamaları geçici bir süre olmaz.

• Transamine (tranexamic asit): Sadece adet döneminde kullanılır ve kanamayı azaltır.

• Doğum kontrol hapları: Kanamayı azaltır adetleri düzenler ve ağrıyı azaltır.

• Nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar: Hormonal bir tedavi değildir. Adet sırasındaki fazla kanamayı ve ağrıyı azaltır.

2- Non-invaziv yöntemler

oMRI-Guided focused Ultrasound cerrahisi: Uterusun korunduğu, herhangi bir kesi yapılmadan günübirlik yapılan bir işlemdir. MR cihazı içinde yüksek enerji ultrason cihazı ile yapılan bir tedavidir. Miyomun küçülmesini sağlar.

3- Minimal-invaziv yöntemler

• Uterin Embolizasyon: Uterusu besleyen damarların küçük partiküllerle (embolik ajanlar) tıkanıp miyomun kan akımının ve beslenmesinin kesilip, küçülmesini ve ölmesini sağlar. Semptomların azalmasını sağlar. Ancak bu işlem aynı zamanda uterusun ve overlerinde kan akımını bozabilir.

• Radyofrekans yöntemi ile ablasyon: Bu teknikte radyofrekans enerjisi kullanılarak miyomun yok edilmesi ve beslenmesinin bozulması amaçlanmaktadır.

• Bu yöntem laparoskopi ve trans-servikal yolla uygulanabilir. Miyomun yeri tespit edildikten sonra ince iğneler ile miyomun merkezine girilir ve yaratılan ısı ile miyom hasar görür ve yapısı değişir. Önümüzdeki 3-12 ay içinde küçülmeye devam eder.

4- Minimal-invaziv Cerrahi yöntemler

Miyomektomi, uterusun yerinde bırakılarak sadece miyomun çıkartılmasıdır.

Prof. Dr. METE GÜNGÖR | Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Başkanı

Histeroskopik Myomektomi: Eğer miyomlar submukozal yerleşimli yani uterus kavitesinde yerleşimli ise vajinal yoldan rahimağzı genişletildikten sonra bir kamera eşliğinde kaviteye girilir ve miyom küçük parçalara ayrılarak dışarı çıkartılır. Uterusun çıkartılmadığı durumlarda, yeni miyomların büyümesi her zaman mümkündür.

Laparoskopik veya Robotik Myomektomi:

Myomektomi (sadece miyomların çıkartılması) laparoskopik veya robotik olarak küçük kesilerden yapılabilir. Miyomlar, özel cerrahi torbalar içinde küçük parçalara ayrılarak (morsellasyon) küçük kesilerden çıkartılır.

Laparoskopik veya Robotik Histerektomi: Uterusun tamamen üzerindeki miyomlarla birlikte çıkarılmasıdır. Uterusun çıkartılması miyomların kesin tedavisidir. Bu yöntem çocuk sahibi olmuş, menopoza yakın veya menopozdaki kadınlarda, uterusun içi çok sayıda teke tek çıkartılamayacak kadar miyomlarla doluysa seçilecek yöntemdir. Uterus gerekirse küçük parçalara ayrılarak vajenden çıkartılır.

5- Geleneksel cerrahi yöntemler

Abdominal Miyomektomi ve Histerektomi: Hastanın karnına yapılan 8-10 cm’lik kesilerle miyomlar veya uterus çıkartılır.

MORSELLASYON

Endoskopik cerrahi sırasında miyomların küçük parçalara ayrılıp çıkartılmasıdır. Eğer miyom diye düşündüğümüz kitle tanı konmamış bir kanser ise kitleyi parçalarken hastalığın yayılma riskini artırabiliriz. Bu nedenle bu kanser ihtimali çok düşük olsa da (% 0.2-0.3) kitlenin torba içinde parçalanıp çıkartılması veya kitlenin kesi genişletilerek çıkartılması gerekir.

Eğer Gebe kalmak ve çocuk sahibi olmak istiyorsanız;

Uterin arter embolizasyon ve radyofrekans ablazyon çocuk sahibi olmak isteyen hastalarda uygun bir seçim değildir. Eğer miyom tedavi edilmesi gerekiyorsa, fertiliteyi korumak için seçilmesi gereken tedavi yöntemi Miyomektomi (tercihen laparoskopik veya robotik) olmalıdır.

Yumurtalık Kistlerini Hafife Almayın!

Adneksiyel kitleler denilince over ve tüplerden kaynaklanan patolojilere bağlı olarak gelişen kitleler anlaşılmaktadır. Ancak bu bölgede meydana gelen kitleler uterus (myoma uteri, çift uterus), barsak (divertikülit, apendisit, tümörler) veya üriner sistem (glob vezikale, pelvik böbrek) kaynaklı da olabilir. Adneksiyel kitleler en sık over (yumurtalık) kaynaklıdır. Overden kaynaklı kitleler fizyolojik, tümöral ve tümöral olmayan olarak sınıflandırılabilir. Overden kaynaklı kitlelerin 2/3’ü üreme çağında saptanmaktadır ve yaklaşık yüzde 80-90’ı iyi huyludur. Benign (iyi huylu) patolojiler arasında en sık izleneni fonksiyonel (hormonal) kistlerdir.

Over (Yumurtalık) Kaynaklı Kitleler

A- Fonksiyonel (Hormonal) Kistler: Her menstrüel dönemin ortasında foliküllerden birisi yumurtlamak için 2-3 cm boyutlara büyür ve içindeki yumurta atılır. Daha sonra bu folikül kisti form değiştirerek bir sonraki adet kanamasına kadar küçülür ve kaybolur. Bazen bu hormonal kistler kaybolmayabilir veya büyümeye devam edebilir. Bu sonraki adetin gecikmesine yolaçabilir. Bu kistler zararsızdır ve 2-3 ay içinde kendiliğinden kaybolur.

• Folikül Kistleri

• Korpus Luteum Kisti

• Korpus Hemorajikum

B- Neoplastik (Tümöral) Kitleler: Bu kitleler, iyi huylu veya kötü huylu olabilir. İçi sıvı dolu olabilir veya olamayabilir. Bunlar kendiliğinden kaybolmazlar. Bunların iyi veya kötü huylu olduklarını anlamak için; tanı amaçlı ve tedavi için çıkartılması gerekir.

Benign (İyi Huylu) Kitleler:

• Matür Kistik Teratom

• Seröz veya Müsinöz Kistadenom

• 
  

Malign (Kötü Huylu) Kitleler:

• Epitelyal Over Kanserleri

• Germ Hücreli Over Tümörleri

• Seks-Stromal Tümörler

• Metastatik Tümörler

• Borderline Over Tümörleri

C- Endometriomalar:

Bu kistler, endometriozis hastalığının yumurtalıkta ortaya çıkması sonucu gelişirler. Yumurtalık dokusuna hasar verirler. Bazen hiç belirti vermeyebilirler. Yaşam boyu over kanserine yakalanma riski 1/50-70’dir. Over kanserleri, kadın genital kanserleri arasında en ölümcül olanıdır ve erken teşhis yaşamsal rol oynamaktadır. Bu nedenle ovaryan kitlelerin hepsinde, ayrıntılı bir değerlendirme ile kötü huylu olup olmadığı ayırt edilmelidir. Premenopozal olgularda ovarian tümörlerin kötü huylu olma olasılığı genel olarak yüzde 3-7 iken, bu oran menopozadan sonra yüzde 8-45 arasındadır. Hastanın ilk de-ğerlendirmesinde kanser düşünülmeyen olgula-rın sonradan kanser çıkma ihtimali oldukça düşüktür.

Yumurtalık Kist ve Kitlelerin Değerlendirilmesi

Kitlelerin değerlendirilmesinde en önemli konu iyi huylu-kötü huylu ayırımını yapmaktır. Detaylı ve iyi yapılmış bir değerlendirme ile kitlenin ön tanısı elde edilir ve tedavi planlanır. Hastanın menopozal durumu, şikayetleri, yaşı, aile hikâyesi, klinik muayenesi, ve Ca-125 gibi over kanseri için belirteç olarak kabul edilen markerlar ve en önemlisi USG bulguları göz önünde bulundurulmalıdır. Preoperatif olarak, yüzde 100 duyarlılık ile maligniteyi tesbit etmek mümkün değildir ve şüpheli kitlelerin sıklıkla cerrahi olarak değerlendirilmesi gerekir. Kist ve kitlelerin iyi değerlendirilmesi, hem kendiliğinden kaybolan fonksiyonel kistlerin gereksiz ameliyatlarını önler, hem de kötü huylu olan kitlelerin doğru uzmanlar tarafından uygun şekilde yapılmasını sağlar.

Tanı Konulması

1- Fizik muayene

• Büyük veya ele gelen kitle

• Fikse ve düzensiz kitle

• Asit

2- Ultrasonografi

2 boyutlu USG ile dermoidler, endometriomalar, hemorajik kistler, kistadenomlar ve fonksiyonel over kist-leri büyük oranda doğru teşhis edilirler. Eğer ultrasonda kitlenin boyutu 10 cm den büyük, duvarı kalınlaşmış, içinde septalar ile ayrılmış çok sayıda boşluk varsa, kistin içinde solid alanlar ve papiller çıkıntılar varsa kitle kötü huylu olabilir. Bu nedenle, diğer tetkiklerle desteklenip gerekirse patoloji tanısı için ameliyat kararı verilebilir. Over kitlelerinin malign-benign ayrımında 2 boyutlu TV-USG’nin yanında TV-USG-Doppler de kullanılabilir. Malign ovarian kitlelerde neovaskülarizasyon benign kitlelere göre daha fazladır. Malign tümörler genellikle ince duvarlı damarlar ve arteriovenöz şantlar içermektedir. Bu damarlarda düşük direnç ve yüksek diastolik kan akımlarının Doppler ile tespit edilmesi ile malign-benign ayrımı yapılabilir.

3- Tümör Belirteçleri

Ca 125 düzeyi, ilerlemiş over kanserlerinde yüzde 80 yükselir. Erken evre over kanserlerinin yarısında Ca 125 düzeyi normal (35 iu/ml’nin altında) olabilir. Ca 125 düzeyi benign KC hastalıkları, pankreatit, menstrüasyon, uterin fibroidler, PID, endometriozis gibi benign durumlarda da artabilir. Bu nedenle menopoz öncesi dönemde Ca 125 yüksekliği her zaman kötü huylu bir tümör göstergesi değildir. Menopoz sonrası dönemde Ca 125 yüksekliği, Ca 125’in yükseldiği iyi huylu durumlar olmadığı için daha anlamlıdır. Postmenopozal dönemde over kitlelerinin varlığında CA 125 yükselmiş ise kitlelerin kötü huylu (malign) olma ihtimali daha yüksektir. Ca 125 testleri, rutin check-up programlarında tarama testi olarak kullanılmamalıdır. Kanser olmayan durumlarda da yüksek olabildiği için hastalarda gereksiz endişeye yolaçabilir.

Tedavi Süreci

Prof. Dr. METE GÜNGÖR | Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Başkanı

1- Bekle-Gör:

Eğer kistler basit, küçük görünümlü ise şikayet yoksa 2-3 ayda kaybolur. Bu nedenle kanser şüphesi olmayan kistler bir süre takip edilir ancak kaybolmuyorsa o zaman patolojik değerlendirme için kist veya kitlenin ameliyatla çıkartılıp değerlendirilmesi gerekir

2- İlaç Tedavisi:

Doğum kontrol hapları hormonal kistlerin yaratmış olduğu adet düzensizliklerini düzene sokar ve kistlerin kaybolmasını hızlandırır. Aynı zamanda yeni hormonal kistlerin ortaya çıkmasını önler. Ancak hormonal olmayan, tümöral kistlerin yok olmasını sağlamaz.

3- Cerrahi Tedavi:

Over kaynaklı kitlelerin malign–benign ayırımında yüzde 100 duyarlı herhangi bir test yoktur. Bu nedenle şüpheli adneksiyel kitlelerde primer yaklaşım cerrahi incelemedir. Preoperatif değerlendirmede malignite tanısında pozitif sonuçlar nedeniyle çoğu benign kitleler gereksiz yere laparotomi ile değerlendirildiği, malign kitlelerin bir kısmınında yanlış olarak transvers kesi ile değerlendirildiği ve tedavi edildiği görülmektedir. Bu nedenle, şüpheli adneksiyel kitleler öncelikle laparoskopi ile intraoperatif olarak değerlendirilmelidir. Klinik olarak aşikâr malignitesi olan kitleler (asit varlığı, omental cake) median kesi ile laparotomiyle tedavi ve değerlendirme yapılmalıdır. Eğer kistler büyükse, ağrı yapıyorsa, görüntüsü şüpheli ise hormonal kist olduğu düşünülüp 2-3 aylık takipte kaybolmamış ise çıkartılması gerekir. Bazılarında sadece kist (kistektomi) çıkartılır, bazılarında ise kist veya kitle yumurtalıkla birlikte (ooforektomi) çıkartılır. Eğer kistin değerlendirmesinde kanser olma ihtimali yüksekse, menopoz sonrası görülen bir şüpheli kitle ise veya beklenmedik bir şekilde ameliyatta kanser olduğu öğrenilirse hasta bir jinekolojik onkoloğa refere edilmelidir.

Laparoskopik Cerrahi:

Yumurtalık kistleri mutlaka laparoskopik olarak ameliyat edilmelidir. Bu yöntemle kist veya kitlenin operasyon esnasında ikinci bir değerlendirmesini yapmak mümkün olur. Aynı zamanda hasta iyi huylu bir tümör için gereksiz açık cerrahiye gitmemiş olur. Eğer kistin ameliyat öncesi ve ameliyat esnasındaki değerlendirmede iyi huylu bir tümör olduğu düşünülüyorsa, laparoskopik kistektomi yapılarak kist çıkartılır ve patolojiye gönderilir. Eğer ameliyat esnasında yapılan değerlendirmede kanser çıkabileceği düşünülüyorsa, yumurtalık kist ile birlikte (laparoskopik ooforektomi) patlatmadan çıkartılır ve ameliyat sırasında hızlı patolojiye (Frozen Section) gönderilir. Eğer sonuç iyi huylu gelirse ameliyata son verilir, kötü huylu gelirse laparoskopik veya açık cerrahiyle (midline kesi) rahmin, yumurtalıkların ve lenf bezlerinin çıkartıldığı standart kanser cerrahisi yapılır. Hastanın yaşı genç ise ve tümör sadece bir yumurtalıkta sınırlı ise diğer yumurtalık ve rahmin bırakıldığı doğurganlığı koruyucu ameliyat yapılır.

Komplikasyonlar

Over Torsiyonu:

Eğer kist 4-5 cm’den büyükse kendi etrafında dönebilir ve yumurtalığın kan akımı ve beslenmesi bozulur. Şiddetli ağrı, bulantı ve kusma olur.

Kist Rüptürü:

Kistlerin patlaması sırasında içindeki sıvı karın boşluğuna yayılır, eğer rüptür sırasında kanamada meydana gelirse şiddetli ağrı ve iç kanama olur. Kist ne kadar büyükse rüptür riskide o kadar fazladır. Cinsel ilişki gibi fiziksel aktiviteler bu ihtimali artırır. Kist rüptürü, ameliyat esnasında kanser olan bir kistte meydana gelirse kanserin yayılmasına yol açar. Bu nedenle kanser şüphesi olan kistlerin patlamadan çıkartılması gerekir.